Artikkeli – Lasten ja nuorten psykoterapia 2017-06-28T09:23:54+00:00

Lasten ja nuorten psykoterapia

Leena Pylkkänen

Lasten ja nuorten psykoanalyyttiseen psykoterapiaan, tutkimukseen ja teorianmuodostukseen on Suomessa jo pitkät perinteet. Ammatillisesti koulutettuja lasten- ja nuorten psykoterapeutteja on ollut -70 luvun lopusta lähtien. Psykoterapeutit ovat koulutukseltaan yleensä psykologeja tai psykiatreja, mutta myös sosiaalityöntekijät, sairaanhoitajat ja toimintaterapeutit ovat voineet hankkia jatkokoulutuksen. Lasten- ja nuorten psykoterapia on Suomessa nähty aina osana laajempaa ympäristöä, yhteiskuntaa ja kulttuuria. Lasten- ja nuorten yksilöterapia on ollut ja on osa laajempaa hoitokokonaisuutta – vanhempien hoito, perheterapia sekä hoitoyhteisöterapia. Lasten- ja nuorten psykoanalyyttisen psykoterapian anti mm. varhaisen vuorovaikutuksen tärkeyden kautta on ollut suuri myös aikuispsykoterapiaan.

Lapsi- ja nuorisopsykoterapeutti on tunnustettu ammattinimike. Tämä tunnustaminen on arvokas sikäli, että laillistetulla lapsi- ja nuorisopsykoterapeutilla täytyy olla soveltuva koulutus. Tällä koulutuksella on psykoanalyyttinen teoriapohja. Koulutuksen läpikäyminen edellyttää oman hoidon (psykoterapia tai psykoanalyysi) lisäksi joko erityistason (ET) noin kolme vuotta tai vaativan erityistason (VET) noin viisi vuotta kestävän teoriaopiskelun. Koulutukseen kuuluu mm. vauva- ja pikkulapsiobservaatiovaihe, useita työnohjattuja koulutuspotilaita, työskentelyä vanhempien kanssa ja teoria- sekä kliiniset seminaarit.

Viime vuosina on puhuttu paljon lasten ja nuorten lisääntyneestä pahoinvoinnista. Mielialahäiriöiden vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden lasten ja nuorten määrä on kymmenessä vuodessa viisinkertaistunut. Varhaislapsuuden psykoosien määrä on kaksinkertaistunut. Masennus, itsemurhayritykset ovat lisääntyneet. Ainakin joka viidennellä suomalaislapsella on jonkinlaisia mielenterveysongelmia ja joka kymmenennen pulmat vaatisivat arviointia. Osa on masentuneita, syrjään vetäytyviä, osa käytöshäiriöisiä, osa psykoottisia ja osa oireilee aggressiivisesti ja osa lapsista ja nuorista kärsii tunneköyhyydestä. Häiriöihin johtava kehitys alkaa jo ennen kouluikää. Kaksi kolmesta aikuisiässä syrjäytyneestä nuoresta voidaan tunnistaa jo ennen kouluikää. Pienten lasten vakaviin, pitkää ja tiivistä hoitoa tarvitseviin pulmiin ei ole tartuttu, kun on kuviteltu, että pienillä lapsilla on vain pieniä pulmia. Arviolta vain 40% vakavasti häiriintyneistä lapsista ja nuorista saa edes jonkinlaista hoitoa. Hoitojonot ovat pitkiä sekä sairaaloihin että erilaisiin psykoterapioihin.

Kasvamme ja kehitymme aikuisiksi myönteisen vuorovaikutussuhteen varassa. Jos varhaisessa vuorovaikutussuhteessa on ongelmia, niihin tulee puuttua, että kehitys lähtisi myönteiseen suuntaan. Helsingin Sanomien kesäkuun 2001 numerossa käsiteltiin nuorten väkivaltarikoksia. Lastenpsykiatri Tuula Tamminen totesi, että säälimätön väkivalta on tämän ajan ilmiö. Lapset eivät ole muuttuneet aggressiivisemmiksi, vaan ympäristö ei pysty entiseen tapaan kasvattamaan heitä niin, että luonnollinen aggressio kanavoituisi mielekkäästi. Lapsen paha olo purkautuu aina tavalla tai toisella. Yhteisö antaa mallin siihen, miten se purkautuu. Kaksi nuorta kirjoitti toimitukseen: Nina sanoo: “Nykyajan vanhemmat elävät instant- kulttuurissa. He haluavat saada elämältä kaiken hauskan heti ja nyt. Aikuiset luulevat, että me lapset pärjäämme itsekseen, jos osaamme ottaa ruokaa jääkaapista, he luulevat, että lasta voi kasvattaa periodeissa, silloin kun energiaa on “. Sirkku kirjoitti:”Vanhemmat yrittävät selittää, kuinka me viihdytään hyvin päiväkodissa, jopa 10 tuntia päivässä. Miksi he eivät anna meitä suoraan lastenkotiin.”

Vastavuoroinen kiintymyssuhde on lapselle ja nuorelle elintärkeä. Lapsen kyky käsitellä tunteitaan ja hallita käytöstään syntyy varhain, ensimmäisinä elinvuosina läheisissä ihmissuhteissa. Vanhempien ja muiden läheisten tuesta riippuu millaiset valmiudet lapsi saa: pystyykö hän sietämään ahdistustaan ja muita hankalia tunteitaan ja selvittämään ne puhumalla vai turvautuuko hän toimintaan, aggressioon vai lukkiutuuko kokonaan. Lapsi oppii tunteidensa käsittelykeinot vain läheisessä, kahdenkeskisessä tunnesuhteessa merkittävään aikuiseen. Samalla syntyy kyky ymmärtää ja lukea muiden tunteita ja ylipäänsä sosiaalisen vuorovaikutuksen taidot. Tavallisesti vanhemmat pyrkivät luomaan lapsen kasvua tukevan ja helpottavan ympäristön. Paraskaan vanhemmuus ei voi eikä tarvitse suojella lasta ja nuorta elämään kuuluvilta erilaisilta vaikeuksilta ja traumoilta. Kasvuun kuuluvia ristiriitoja ja häiriöitä tapahtuu lapsen sisäisessä mielessä riippumatta vanhempien hyvästä tahdosta ja kasvuun kuuluvan eriytymisen takia ne ristiriidat ovat vanhempien suoran vaikuttamismahdollisuuden ulkopuolella. Jo 4-5 vuotiaan kriisit voivat olla niin sisäistyneitä, ettei niihin saa yhteyttä vanhempien kautta. Esimerkiksi tällöin hyväkin perheterapia, joka on tuottanut muutoksia perhesysteemissä, voi jättää lapsen lukkiutuneeksi.

Tällöin lapselle tai nuorelle yleensä suositellaan intensiivistä psykoterapiaa. Yksityisten psykoterapeuttien ja psykoanalyytikoiden lisäksi lasten ja nuorten psykoterapiaa tarjoavat perheneuvolat ja lasten psykiatriset poliklinikat ja nuorisopoliklinikat.

Mikä sitten tekee ihmissuhteesta terapeuttisen suhteen? Psykoterapeuttinen suhde eroaa tavallisen kanssakäymisen kuvioista ensiksikin siten, että vaikka suhde on vastavuoroinen, niin terapeutin persoona ja emotionaalinen elämä ei tule jaetuksi potilaan kanssa. Paradoksaalisesti psykoterapeutti pyrkii kaikin mahdollisin tavoin olemaan emotionaalisesti potilaansa käytettävissä käsitellen omat tunnereaktionsa omassa mielessään pyrkimyksenä ymmärtää potilastaan, jolla on hyvin vähän sanoja ja nimiä omille tunteilleen. Toiseksi psykoterapia toteutetaan ajallisesti ja paikallisesti sovittuina tapaamisina. Tapaamiset ovat samoina päivinä, samaan aikaan samassa paikassa. Tällainen sopimuksellisuus antaa lapselle ja nuorelle mahdollisuuden löytää luottamuksen ja kyvyn luoda oma työskentelytapansa terapiassa. Samanapysyvyys antaa turvattomallekin lapselle ja nuorelle mahdollisuuden sitoutua, koska hoitosopimus syntyy yhteisellä päätöksellä ja säännöistä pidetään kiinni ja ne luovat rajat, joita ei vaikeinakaan aikoina rikota.

Psykoterapiasuhde on tunnesuhde. Tärkein väline psykoterapeutilla pienen tai ison potilaansa auttamiseksi on juuri emotionaalinen vastaanottokykynsä ja kykynsä ajatella ja ymmärtää sitä, mitä lapsi tunnilla tuottaa usein varsin arvoituksellisina ja symbolisina toimintoina, leikkeinä, kuvina, mielikuvina tai puheina. Suhteeseen psykoterapeutin kanssa lapsi ja nuori tuo erilaiset suhteissaolon vaikeudet omassa elämässään. Psykoterapeutin vastaus ei ole lapsen odottama arkinen vastaus joko kasvatus- tai rankaisumielessä vaan ymmärtämään pyrkivä. Auttava ja muuttava tekijä hoidossa on juuri lapsen kokemus ymmärretyksi tulemisesta. Kun lapsi tai nuori kokee tulevansa ymmärretyksi, hän tuntee tulevansa myös rakastetuksi. Se on varmin tapa saada ihmisen psyykkinen kasvu ja kehitys elpymään. Koulutuksensa avulla psykoterapeutin on mahdollista tajuta varsin kummalliseltakin tuntuvaa kommunikointia tavalla, joka tekee sen mielekkääksi. Merkityksen ja mielen löytyminen “mielettömään” käytökseen on lapselle ja nuorelle hyvin helpottava kokemus.

Lapsen ja nuoren vaikea käytös on aina pyrkimystä päästä eroon pahasta olosta. Lapsi toisin kuin aikuinen ei ole tietoinen omasta kärsimyksestään. Koulutettu psykoterapeutti kestää pitkiäkin aikoja lapsen ja nuoren tunnesuhteen varassa esiintuomaa aggressiota ja huonoa käytöstä tai mykkää lukkiutunutta olemista tunnilla. Psykoterapeutti on tunnekuohujen kohde. Tämä yhdessä koettu, jota terapeutti arvostaa lapsen ainoana senhetkisenä kielenä, antaa mahdollisuuden korjata ja eheyttää lapsen mieltä. Lapsi ja nuori aina samastuu terapeutin pyrkimykseen ymmärtää ja kannatella vaikeita kokemuksia ja käytöstä ja tunteita. Tämä siirtyy lapsen ja nuoren omaksi sisäiseksi kyvyksi pitkän ajan kuluessa ja lukemattomien toistojen kautta kannatella ahdistuksiaan luovalla ja rakentavalla tavalla.

Keskinäinen luottamus on tärkein periaate. Luottamuksen syntymiseen tarvitaan vanhempien lupa ja tuki. Vanhempien ainakin lapsen psykoterapian kohdalla tulee käydä omilla käynneillä työntekijän luona, jonka kanssa on mahdollisuus rauhassa käydä läpi mnenneisyytta ja nykyisyyttä. Luottamuksen syntymistä edistää yhteisestä sopimuksesta ja sen säännöistä kiinnipitäminen. Aikoja ei esimerkiksi vaihdella vain mielijohteiden mukaan. Kumpikin osapuoli pyrkii kunnioittamaan niitä rajoja, joista on sovittu. Perussääntö on, että kaikesta saa puhua, mutta mitään ei saa rikkoa tai vahingoittaa. Psykoterapeutti rohkaisee ilmaisemaan kaikkea, mutta luovilla tavoilla, joita ovat esim. leikki, piirtäminen, unet ja fantasiat. Ilmaisun vapaus voi aluksi tuntua hämmentävältä. Vapaus toteutuu hetkittäin lapsen ja nuoren mielestä liian ankarissa rajoissa, kun lapsi tai nuori vastustaa hoidon aiheuttamaa hetkellistä epämukavuutta. Tulevaisuudessa odottava helpotus tuntuu liian kaukaiselta. Hoidon vastustaminen liittyy useimmiten siihen, että lapsi tai nuori haluaisi pitää hoidon vain mukavana paikkana eikä haluaisi työskennellä vaikeiden asioiden kanssa. Hoitosopimukseen kuuluu, että vanhemman on tuotava lapsi tunnille, vaikka lapsi ei itse haluaisi.

Hoidon onnistuminen edellyttää, että psykoterapeutti tulee tärkeäksi ihmiseksi. Näin tapahtuukin, mutta se vie aikansa. Lapsi, joka on pettynyt ja on menettänyt luottamuksensa aikuiseen, ei ole valmis hetkessä luottamaan. Psykoterapeutin on ansaittava lapsen ja nuoren luottamus monien koettelemusten ja testien läpi selviytymisen kautta. Toisaalta lapsen ja nuoren uuden ihmisen ja ymmärretyksi tulemisen nälkä on suuri ja se helpottaa sitoutumista. Hyvin usein hoitoon tulevilla lapsilla ja nuorilla on negatiivinen käsitys itsestä, eivätkä he usko, että kukaan voisi pitää heistä. Siksi he hylkäämisen pelossa varmuuden vuoksi pyrkivät suututtamaan terapeutin ja ikäänkuin itse hylkäävät ennenkuin tulevat hylätyksi. Pitkään patoutuneet tunteet saattavat purkautua hyvinkin raivoisalla ja hermoillekäyvällä tavalla. Psykoterapeutin emotionaalinen vastaanottokyky on usein kovilla. Psykoterapeutti ei vastaa provokatiiviseen käytökseen reaktiivisesti, vaan pyrkii ottamaan esiin lapsen käytöksen takana olevat kätketyt tunteet, jotka ovat psykoterapeutin vastatunteiden avulla mahdollista tajuta. Psykoterapeutti toimii lapsen ja nuoren kanssa ensin “säiliönä” vaikeille tunteille. Tämä säiliöfunktio auttaa lasta ja nuorta kasvattamaan omaa mielen säiliötä, minuutta, ja siis kykyä metabolisoida tunnetiloja. Tätä toimintaa terapiassa voi verrata varhaiseen vuorovaikutukseen, kun äiti vastaanottaa vauvansa tunteet, tunnetilat ja heijastaa ne sitten takaisin siedettäväksi muokattuina.

Psykoterapiassa autetaan lasta ja nuorta käsittelemään sekä pahoja että hyviä asioita ja kestämään niiden välinen ristiriita. Lapsi ja nuori oppii sietämään yksinoloa ja erillisyyttä, ja sitten yhdessäolon ristiriitaisuutta. Lapsi ja nuori hoidossaan pyrkii löytämään ratkaisua riippuvuuden ja riippumattomuuden väliseen tasapainoiluun. Puutteellisissa oloissa elävän lapsen ja nuoren kanssa käydään monia kamppailuja siitä, että sisäisen ja ulkoisen todellisuuden välinen ristiriita ei nujerra.

Lapsi ja nuori kuten aikuinenkin tulee hakemaan hoidosta aluksi vain hyvää ja helpottavaa. Hoidon vastustaminen liittyy siihen oivaltamiseen, jossa ongelmien taustalla olleet kielletyt, usein kipeät kokemukset nousevat esiin. Tämä vaihe ei ole helppo eikä aina miellyttävä, mutta välttämätön. Vanhempien on tuettava lasta käymään eikä taivuttava usein kiihkeisiinkin lopetuspyyntöihin. Uuden, joustavamman minuuden perusta nousee juuri siitä taistelusta ja tuskasta. Sisäinen vapaus ja mielenrauha syntyy siitä kokemuksesta, että voi alkaa luottaa omiin sisäisiin kykyihinsä käydä vaikeita asioita läpi, eikä paeta niitä erilaisiin korviketoimintoihin.

Lapsen hoitoa ei voi toteuttaa ilman vanhempien käyntejä. Hoitoprosessi on usein raskas. Lapsen säännöllinen kuljettaminen kahdesti tai kolmesti viikossa psykoterapiaan on ajallisesti ja rahallisesti rankkaa. Vanhemmat tarvitsevat tähän tukea. Kela usein tukeekin lapsen psykoterapiakuljetuksia. Intensiivinen psykoanalyyttinen psykoterapia kestää ainakin 2-3 vuotta. Kokemuksesta oppiminen on hitaampaa kuin tiedollinen oppiminen. Kelan tutkimusten mukaan 80% psykoterapeuttista kuntoutusta saaneista hyötyy paljon tai erittäin paljon hoidosta. Psykoterapeutin työhön kuuluu olla hoidon aikana yhteistyössä vanhempien, koulun tai päiväkodin ja muiden tahojen kanssa. Lapsen psykoterapiatuntien sisältö jää luottamukselliseksi vain lapsen ja psykoterapeutin väliseksi asiaksi.

Nuoren psykoterapiaprosessi toteutuu usein ilman vanhempien läsnäoloa. Nuoret osaavat jo itse hakea psykoterapeuttista apua ongelmilleen. Nuori tarvitsee apua siihen, miten selviytyä ja elää ilman vanhempia. Tullakseen itsenäiseksi ja saavuttaakseen sisäisen tasapainon on nuoren ratkaistava riippuvuussuhde sekä ulkoisiin vanhempiin että mielen sisäisiin vanhempikuviin. Tässä sisäisen riippumattomuuden etsinnässä nuori on hyvin haavoittuva ja tarvitsee paljon yhteisön aikuisten tukea.

Koulutettuja lasten- ja nuorisopsykoterapeutteja ei ole vielä riittävästi. Ajoissa aloitettu psykoterapia voi pelastaa lapsen ja nuoren ja heidän vanhempansa pitkittyneeltä kärsimykseltä. Lapsen keskeneräinen minuus ja nuoren vielä joustava minuus antavat suuret mahdollisuudet vaikuttaa korjaavasti heidän kehitykseensä. Varhainen puuttuminen ja tarpeellinen hoito maksavat itsensä takaisin. Tuloksena on vähäisempi psyykkinen kärsimys ja oireilu, lievemmmät oppimisongelmat ja käytöshäiriöt, psykiatrisen hoidon tarpeen väheneminen, aikuisuudessa rikollisuuden, eläkkeellejoutumisen ja työuupumusten ehkäistyminen.

Aikaamme tänään leimaa tietty henkinen kovuus ja pinnallisuus. On olemassa toive helpoista ja hauskoista ratkaisuista hoidoissakin. Yhteisömme lapset ja nuoret saavat vähän todellista tukea henkisen kasvun kivuissa. Putoaminen yhteisön ulkopuolelle tapahtuu todella helposti. Pettynyt lapsi ja nuori kokee, että hänellä on oikeus tuhota elämää, joka ei koskaan antanut sitä mitä lupasi. Hoitaessaan pettynyttä lasta ja nuorta psykoanalyyttinen psykoterapeutti uskoo, että kärsivällisyys on ainoa tie eteenpäin, ei ole helppoja, kivoja, nopeita, halpoja keinoja auttaa loukattua lasta tai nuorta.

Puheenvuoro asiantuntijaseminaarissa Eduskunnassa 24.10.2001
Leena Pylkkänen
Psykoanalyytikko
Lapsi- ja nuorisopsykoterapeutti